В структуре врожденных пороков развитие аномалий желудочно-кишечного тракта составляют от 21,7% до 25%. В 33% случаев они проявляются кишечной непроходимостью и являются наиболее частым поводом для госпитализации новорожденных в хирургический стационар и оперативного вмешательства. Причины их возникновения многообразны и принято подразделять на следующие группы: а) нарушения формирования самой кишечной трубки; б) аномалии ротации и фиксации средней кишки; в) пороки развития других органов, приводящие к сдавлению кишечника (кольцевидный pancreas, абберантные сосуды, опухолевидные образования и т.д.); г) мекониальная кишечная непроходимость обусловленная кистофиброзом поджелудочной железы.
Ўткир ичак тутилиши (ЎИТ) билан касалланган беморлар сонининг ортиши ва операциядан кейинги ўлим кўрсаткичининг юқорилиги туфайли, бу синдромнинг диагностикаси ва давоси шошилинч абдоминал жарроҳликда долзарб аҳамиятга эга. ЎИТ қорин аъзолари билан боғлиқ шошилинч ҳолатларнинг 10% ни ташкил этади, шундан энг кўп учрайдигани - ўткир ингичка ичак тутилиши (ЎИИТ) - 60-70%, ўткир йўғон ичак тутилиши эса (ЎЙИТ) - 30-40% ҳолатларда. ЎЙИТ сабаблари - ўсма билан боғлик тутилиш (93%), йўғон ичак буралиб қолиши (4%) ва бошқалар (2%). Бу шошилинч ҳолатда ўлим кўрсаткичи юқорилигича қолмоқда - 15-40%.
Перекрут и некроз пряди большого сальника является казуистическим заболеванием и встречается 0,06% – 0,14% среди всех ургентных хирургических патологий органов брюшной полости. Учитывая редкую встречаемость и отсутствие характерного симптомокомплекса при перекруте пряди большого сальника, дооперационный диагноз правильно устанавливается в единичных случаях. Этиология развития данной патологии остается загадкой в современной медицине и привлекает больший интерес к себе в следствии трудности в диагностике, именно в дооперационном периоде. Выделяют предрасполагающие факторы (спаечный процесс в брюшной полости, вентральная грыжа, ожирение, хронический воспалительный процесс органов брюшной полости) и производящие факторы (физические нагрузки, употребление пищи в большом объеме, резкое увеличение внутрибрюшного давления или внезапное сокращение мышц передней брюшной стенки). Наиболее часто клинику перекрута пряди большого сальника симулируют такие патологии брюшной полости как острый аппендицит, острая кишечная непроходимость спаечной этиологии, острый холецистит. В течении последних десятилетий широко распространяется миниинвазивная хирургия, а в частности лапароскопическая хирургия, как мультипортовая, так и однопортовая. В статье освещаются трудности дооперационной диагностики, роль лапароскопии в дифференциальной диагностике и особенности клинического течения перекрута и некроза жировых структур брюшной полости.
Объекты исследования: больные острой кишечной непроходимостью, истории болезни.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острой кишечной непроходимостью путем совершенствования методов декомпрессии кишечника и энтеральной коррекции метаболических нарушений организма питательной смесью «Perative».
Методы исследования: общеклинические лабораторные, рентгенологические, статистические методы исследований, электроэнтерография.
Научная новизна исследований: В комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью использован усовершенствованный зонд для проведения интраоперационной декомпрессии ЖКТ и показана ее эффективность; доказана эффективность использования в комплексном лечении больных ОКН активной интра- и послеоперационной декомпрессией ЖКТ, кишечного лаважа и энтерального зондового питания; доказана необходимость дополнения комплексного лечения ОКН энтеральной коррекцией метаболических нарушений организма и определена эффективность сбалансированной питательной смеси «Perative».
Практическая значимость: Использование усовершенствованного зонда позволило осуществить адекватную эвакуацию токсичного содержимого ЖКТ, снизить внутрикишечное давление. Это способствовало более раннему восстановлению всех функций ЖКТ, а также создало благоприятные условия для ЭЗП. Проведение ЭЗП полисубстратной питательной смесью «Perative» способствовало более раннему восполнению энергетических потерь и потребностей в пластических материалах организма. Внедрение в клиническую практику разработанного способа ведения больных ОКН способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений (с 33,9 до 6,0%) и летальности (с 10,7% до 0%).
Степень внедрения и экономическая эффективность: Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую работу экстренного хирургического отделения 2-й клиники II ТашГосМИ, а также используется в процессе обучения студентов 4-6 курсов лечебного факультета II ТашГосМИ.
Область применения: экстренная хирургическая медицинская помощь.
Синдром Гийена-Барре (СГБ) - очень редкое аутоиммунное заболевание, которое связано с демиелинизацией периферической нервной системы и прогрессирующей мышечной слабостью, возникающей в основном у ранее здоровых людей.
Заболеваемость СГБ составляет 1,1–1,8 случая на 100 000 в год, и заболеваемость увеличивается с возрастом. СГБ клинический спектр неоднороден и включает острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ОВДП), острую моторная аксональная нейропатия (ОМАН), острая моторная и сенсорная аксональная нейропатия (ОМИСАН) и Синдром Миллера Фишер (МФС). Заболевание обычно характеризуется быстрым началом симметричной слабости конечностей, которая прогрессирует в течение нескольких дней до 4 недель и встречается у пациентов любого возраста. В развитых странах СГБ стал наиболее частой причиной острого вялого паралича. Несмотря на улучшенное распознавание и лечение, СГБ продолжает оставаться тяжелым заболеванием.
Актуальность проблемы.Несмотря на большие успехи ангиохирургии, проблема хирургического лечения аневризм брюшной аорты не теряет своей актуальности. Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение заболеваемости аневризмой брюшной аорты (АБА). По данным L.J. Melton с соавт. (1984) и L.К. Bickerstaff с соавт. (1984) в США за 30 лет, начиная с 1951 г., число больных аневризмой брюшной аорты увеличилось в 7 раз. В Англии и Уэльсе по данным F.G. Fowkers с соавт. (1989) за тот же период выявлено 20-ти кратное увеличение аневризм брюшной аорты у мужчин и 11-ти кратное - у женщин. По результатам мультицентровых скрининговых исследований АБА выявлены у 8% обследованных (Е.С. Vourvouri, 2001), причем, в возрастной группе 64-69 лет АБА выявлена у 5,7% обследованных, а в возрасте 75-81 лет - у 8,9% (R.A.P. Skott с соавт., 2001). Подобная тенденция наблюдается и в других странах. Соответственно возрастает и смертность от АБА - разрыв аневризмы в ряде стран входит в десятку наиболее частых причин смерти среди лиц пожилого и старческого возраста (F.A. Lederle с соавт., 1990)
В настоящее время плановая резекция аневризмы стала признанным стандартом радикального лечения больных АБА и количество этих операций неуклонно растет. К примеру, в США ежегодно выполняется около 40 000 резекций АБА ( J.J. Grange с соавт., 1997). В Швеции за период с 1987-89гг. по 1993-95гг. число операций по поводу АБА увеличилось в 5 раз, и в настоящее время выполняется 10 операций на 100 000 населения (A.Hallin с соавт.,2001), хотя это в 1,5 - 2 раза меньше необходимого количества.. Однако, послеоперационная летальность еще достаточно высока и составляет 5-7% (А.В.Покровский с соавт., 1992; Ю.В.Белов с соавт., 1992; В.В.Вахидов с соавт., 1992; A.W. Bradbury с соавт., 1997; A.Hallin с соавт.,2001).
E.W. Steyeberg с соавт. (1995) обобщив данные литературы о 17238 операциях резекции АБА, привел среднюю летальность 6,8%.
Мультицентровые исследования в пяти крупнейших госпиталях Нидерландов выявили, что только 74% больных перенесли резекцию АБА без осложнений; 26% имели те или иные осложнения, причем у 9% наблюдаемые осложнения можно было отнести к тяжелым, а у 4.1% они привели к фатальному исходу (G.J. Akkersdijk с соавт.,1998). Сходные результаты получены и в Канадском кооперативном исследовании (K.W. Johnston с соавт.,1990). Установлено, что особенностью осложнений у большинства больных, явился их системный характер (L.L.Lau с соавт., 2001) Течение послеоперационного периода чаще всего осложняют кардиальные, респираторные, почечные, цереброваскулярные, а также осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями ( W.E.Lloyd с соавт., 1996; R.D. Sayers с соавт., 1997; J.D. Blankenstein с соавт.,1998; R. Ayari с соавт., 2001)
Бесспорное лидерство, без сомнения, принадлежит кардиальным осложнениям, частота которых колеблется от 10% до 20%. Причем, в общей летальности, кардиальным осложнениям принадлежит 50-70%. Цереброваскулярные осложнения, хотя и нередки, составляют не более 1-1.5%, однако летальность при них достигает 40%. Осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями в периоперационном периоде, достигают 2-5% (M.M.Reigel с соавт., 1987; K.W.Johnson с соавт., 1990; Н.Franklin с соавт., 1993; A.A.Milne с соавт., 1994)
Конечно, большое количество осложнений после резекций аневризм брюшной аорты обусловлено исходной тяжестью состояния пациентов, однако, практически значимую роль играют многие нерешенные тактические и технические вопросы подготовки пациентов к операции, этапность выполнения при сочетанных поражениях нескольких сосудистых бассейнов. Не менее значимо адекватное ведение самой операции и ближайшего послеоперационного периода, учитывающего возможность развития таких грозных осложнений как тромбозы и эмболии, мозговая и кардиальная смерть. До сих пор нет единого комплексного анализа результатов лечения неосложненных аневризм брюшной аорты и, соответственно, рекомендаций по профилактике возможных осложнений.
Все это и определило наши цель и задачи исследования.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения АБА путем разработки эффективной системы определения основных факторов риска оперативного лечения и оптимальной хирургической тактики, позволяющей предупредить возможные осложнения.
Научная новизна.Впервые проведен комплексный анализ показаний и противопоказаний к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты
Выявлена наиболее значимая сопутствующая патология, способная во время вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде привести к грозным осложнениям и летальности. Предложены адекватные меры их профилактики и лечения.
Разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных с сочетанной патологией коронарных артерий и поражением ветвей дуги аорты
Впервые изучено состояние системы гемостаза на всех этапах реконструктивной операции на брюшной аорте, начиная от кожного разреза до ушивания раны.
Выводы:
1. Предлагаемая оригинальная классификация АБА, основанная на взаимной зависимости от этиологии заболевания, локализации, сопутствующих заболеваний, клиники и её течения, позволяет определить стратегию ранней диагностики, оценить наиболее значимые факторы риска, этапность вмешательства при сочетанных поражениях сопредельных и отдаленных сосудистых бассейнов и, в конечном итоге, определить пути снижения осложнений и летальности у больных с АБА.
2. Наиболее информативными методами диагностики АБА являются дуплексное сканирование и компьютерная томография. Возможностей неинвазивной диагностики достаточно для установления размеров аневризмы, ее отношения к почечным артериям, а также выяснения состояния висцеральных ветвей и бифуркации аорты. Брюшная аортография показана больным с сопутствующей артериальной гипертензией для выявления состояния почечных артерий.
3. Достоверными факторами риска у этих больных являются ишемическая болезнь сердца (44,1%), артериальная гипертензия (49%), расстройства гемостаза ( практически у 100% ).
4. Ведущим сопутствующим заболеванием в развитии послеоперационных осложнений является ишемическая болезнь сердца. Ее долевое участие при аневризмах брюшной аорты составляет 40%. Послеоперационные кардиальные осложнения достигают 14,9%. Диагностика ишемической болезни сердца должна строиться на этапном выявлении поражении коронарного русла и его функционально-компенсаторных способностей.
5. Основными осложнениями послеоперационного периода после резекций АБА является острая сердечная недостаточность (14,9%), нарушения мозгового кровообращения (1,5%), острая почечная недостаточность (3,33%).
6. При выявлений у больных с АБА значимого поражения коронарного сосудистого русла принципиальным является решение вопроса этапности вмешательства. При 3-4 функциональных классах недостаточности кровообращения, появлении новых зон гипо- или акинезии, снижении фракции выброса ниже 40%, первым этапом необходимо выполнение операции реваскуляризации миокарда
7. Пр и сочетанном поражении брахиоцефальных сосудов у больных с АБА целесообразна оценка состояния мозгового кровотока. При наличии стеноза ВСА на 70% и более, наличии эмбологенной бляшки, двухстороннем гемодинамически значимом стенозе необходимо первым этапом производить вмешательство на сонных артериях .
8. Одним из наиболее сложных проблем реконструктивных операций при АБА являются сопредельное поражение почечных и висцеральных ветвей брюшной аорты. Принципиальным является их одномоментная реконструкция. Виды реконструкции этих ветвей должны быть вариабельными в зависимости от объема и протяженности патологического процесса.
9. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты исходно всегда имеются существенные нарушения системы гемостаза. У 30% больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей в дооперационном периоде повышена активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, снижена антитромботическая способность эндотелия сосудистой стенки и нарушены реологические свойства крови. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты отмечена активация фибринолиза .
10. Во время операции, по поводу аневризматического поражения брюшной аорты, после пуска кровотока уровень плазминогена повышается дополнительно на 30%, что является фактором риска геморрагических осложнений в периоперационном периоде. На 1-3 сутки после операции происходит значительное снижение антикоагулянтного потенциала крови -антитромбина-Ш на 25-27%, протеина С на 23-25%. Данный период является наиболее опасным в плане развития тромбогеморрагических осложнений.
11. При использовании стандартного гепарина во время операции происходит потребление антитромбина-Ш на 30-45 % и повышение агрегации тромбоцитов на 10%, что является угрожающим состоянием для возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с последующей ТЭЛА. При использовании фраксипарина во время реконструктивных сосудистых операций потребления антитромбина-Ш и повышения агрегации тромбоцитов не происходит, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время удлиняются незначительно, что свидетельствует о целесообразности использовании его для профилактики тромбогеморрагических осложнений.
12. Применение предложенных нами методов диагностики по выявлению основных факторов риска во время операции и в ближайшим послеоперационном периоде, использование алгоритма этапности и объема вмешательства позволили существенно снизить количество грозных осложнений, при этом летальность уменьшилась в 4 раза, а число нефатальных осложнений - в 1,5 раза.
Цель — оценить микробный пейзаж периферической крови и перитонеальной жидкости лабораторных животных при экспериментальной кишечной непроходимости. Установлено, что при экспериментальной непроходимости тонкой и толстой кишок в периферическую кровь высевалось мало микроорганизмов, а заметных изменений микробного ландшафта в зависимости от времени обтурации не наблюдалось. В обеих моделях микроорганизмы были высеяны в перитонеальную жидкость на порядок больше, чем в кровь, и микробный ландшафт был разнообразным.